Det kan lyde usandsynligt, at strep hals kan være en årsag til tvangslidelse. For første gang ser det imidlertid ud til, at storskala forskning, der kommer ud af Danmark, understøtter dette årsagsforhold.
Baggrund
Bakterier er ansvarlige for mellem 5 og 10 procent af ondt i halsen. Det mest almindelige bakteriemiddel, der er ansvarlig for ondt i halsen, er gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker (GAS eller “strep”).
I 1998 observerede forskere ved National Institute of Mental Health (NIHM), at nogle børn pludselig udvikler obsessiv-kompulsiv lidelse, tics og andre neuropsykiatriske symptomer efter at have været inficeret med GAS og andre typer bakterier og vira. Disse symptomer er hurtige og har en intensitet inden for 24 til 48 timer.
Normalt begynder OCD mere gradvist. Desuden kan den oprindelige præsentation af OCD skjules i flere måneder af et barn sekundært til angst eller forlegenhed over irrationelle bekymringer og adfærd.
I begyndelsen valgte NIMH at fokusere sin indledende forskningsindsats på sammenhængen mellem streptokokinfektion og ondt i halsen. De kom med en arbejdshypotese med titlen Pædiatriske autoimmune neuropsykiatriske lidelser associeret med streptokokinfektioner eller PANDAS.
PANDAS-hypotesen beskriver, hvordan infektion med GABS potentielt forårsager OCD gennem en autoimmun proces.
PANDAS-hypotesen er kontroversiel, og i årevis var der begrænset støtte til den, fordi alle undersøgelser, der undersøgte forholdet mellem streptokokinfektion, OCD og tics kun involverede et lille antal deltagere.
I et maj 2017-nummer af JAMA Psykiatri, Orlovska og medforfattere beskriver en stor undersøgelse, der undersøger sammenhængen mellem GAS-såvel som andre typer infektion-og OCD og tics. De så på optegnelserne over mere end en million danske børn, der spænder over 17 år.
PANDAS Diagnose
Der er ingen laboratorietest, der diagnosticerer PANDAS. I stedet er en diagnose af PANDAS baseret på en detaljeret historie og fysisk undersøgelse.
Her er de fem kriterier, der bruges til at diagnosticere PANDAS:
- Tilstedeværelse af enten OCD, tic lidelse eller begge dele.
- Eksplosionen i starten af OCD, tics eller begge dele, der opstår pludseligt og kan vokse og aftage efter efterfølgende streptokokinfektioner. Efterfølgende forværringer er ligeledes til stede med dramatiske symptomer.
- Begynder mellem 3 år og 11 år (begyndelsen på puberteten). (Dette kriterium er vilkårligt, og unge kan sjældent diagnosticeres med PANDAS.)
- Forbindelse med pludselig debut af symptomer, der tyder på anden neuropsykiatrisk sygdom, herunder koncentrationsvanskeligheder, generel angst, sengevædning, irritabilitet og udviklingsregression.
- En tidsmæssig tilknytning til en streptokokinfektion skal etableres ved enten halskultur eller blodprøver (dvs. forhøjede anti-GAS-antistoftitre).
Sydenham chorea, som også resulterer i hurtige, ufrivillige bevægelser, der ligner tics, skal også udelukkes for at diagnosticere PANDAS. Ligesom PANDAS har Sydenham chorea og mere generelt reumatisk feber autoimmun undergrund og forekommer sekundært til streptokokinfektion.
Hvordan opstår PANDAS?
Genetik, udvikling og immunitet bidrager til udviklingen af PANDAS:
- For det første synes visse børn at være modtagelige for PANDAS, og disse børn kan dele genetiske ligheder med dem, der oplever reumatisk feber og Sydenham chorea.
- For det andet er PANDAS udviklingsmæssig, fordi det normalt påvirker børn, der endnu ikke har oplevet puberteten, med den højeste alder på 6 eller 7 år.
- For det tredje, som med Syndenham chorea, hypoteses de med PANDAS om at udvikle antistoffer, der angriber nerveceller i hjernen.
Streptokokbakterier er en hårdfør og oprindelig organisme, der kan efterligne det cellulære udseende af forskellige kropsvæv for at undgå kroppens immunsystem.
Når GABS efterligner udseendet af hjerneceller, antages antistoffer mod hjernevæv at dannes. Disse antistoffer ender med at angribe basalganglierne, og i stedet for at forårsage Sydenham chorea resulterer det i OCD, tics osv.
PANS Diagnose
Fordi det ofte er svært at lokalisere et nøjagtigt tidsmæssigt forhold mellem strep-infektion og OCD eller tics, udvidede klinikere og forskere i 2010 klassificeringen af PANDAS, så den falder ind under paraplyen af Pædiatrisk akut onset neuropsykiatrisk syndrom (PANS).
I stedet for eksplicit at binde diagnosen til kun streptokokinfektion, beskrives PANS mere generelt ved den pludselige debut af OCD og kan også være forbundet med ikke-streptokokinfektion, herunder influenza og varicella (skoldkopper). Her er specifikt de diagnostiske kriterier for PANS:
- Den pludselige og dramatiske debut af OCD
- Samtidig tilstedeværelse af to yderligere neuropsykiatriske symptomer svarende til dem, der ses i PANDAS
- Symptomer, som ikke bedre kan forklares med en anden neurologisk eller motorisk lidelse, såsom Sydenham chorea, lupus eller Tourette-lidelse
Navnlig ved at formulere PANS-diagnosen håber disse klinikere og forskere at lette diagnosen og behandlingen af pludselig OCD.
Forholdet mellem PANDAS og PANS er analogt med forholdet mellem melanom og kræft. Med andre ord, ligesom melanom er en delmængde af kræft, er PANDAS en delmængde af PANS. Bemærk, at en diagnose af PANS også er baseret på en detaljeret historie og fysisk undersøgelse.
Ny forskning
Orlovska og kolleger undersøgte danske patientjournaler, der spænder over 17 (1996 til 2013) år og repræsenterer 1.067.743 børn (defineret som færre end 18 år). Denne undersøgelse er langt den hidtil stærkeste analyse af PANDAS-hypotesen, og resultater understøtter grundlæggende elementer i denne hypotese.
Her er en mere specifik oversigt over patientjournaler:
- 519.821 piger
- 547.922 drenge
- 638.265 børn modtog en streptokok-test
- 349.982 havde mindst en positiv streptokok-test
Forskerne fandt ud af, at børn med et positivt strep-testresultat var mere tilbøjelige til at udvise psykiske lidelser - især OCD og tic-sammenlignet med de børn uden strep-test.
Mere specifikt havde børn med en positiv streptest en 18 procent højere risiko for at udvikle enhver psykisk lidelse, en 51 procent højere risiko for at udvikle OCD og en 35 procent højere risiko for at udvikle tic-lidelser.
Forskerne fandt også, at børn, der havde en nonstreptokok halsinfektion (dvs. negativ streptokoktest) også havde øget risiko for psykiske lidelser, OCD og tic-lidelser. Imidlertid var størrelsen af denne risiko lavere end for streptokokinfektion.
Forskerne fandt ud af, at som defineret af PANDAS-kriterier havde børn mellem 3 og 11 år den største øgede risiko for OCD og tic-lidelser.
Ifølge forskerne understøtter resultaterne af undersøgelsen i nogen grad PANDAS-hypotesen. Med hensyn til ikke-streptokokinfektion skriver de følgende:
"Vores fund om, at risikoen for psykiske lidelser kun er lidt mindre forhøjet efter en nonstreptokok halsinfektion end efter en streptokokinfektion antyder, at andre, muligvis virale, infektiøse stoffer også er forbundet med udviklingen af OCD og tic-lidelser. Dette fund understøtter måske i stedet det nyligt foreslåede koncept med pædiatrisk akut debut neuropsykiatrisk syndrom … Pædiatrisk akut debut neuropsykiatrisk syndrom tilbyder et alternativ til PANDAS med bredere diagnostiske kriterier; det menes primært at være en postinfektiøs tilstand, men uden begrænsning til streptokokinfektioner. "
PANDAS behandling og forebyggelse
Som beskrevet i Fegin og Cherrys lærebog om pædiatriske sygdomme:
"Denne foreslåede lidelse (PANDAS) er i øjeblikket en hypotese, og den forbliver et kontroversielt emne. Flere forfattere tror på denne lidelse som en separat enhed og anbefaler behandling og profylakse. Andre hævder, at det kun er en hypotese, og at yderligere bevis med dobbelt- der er behov for blinde undersøgelser, før der anbefales behandling og forebyggelse af børn, der får diagnosen PANDAS. "
Med andre ord betragter nogle eksperter PANDAS (og PANS) som formodninger. Andre overvejer dog PANDAS-diagnose og vil behandle den i overensstemmelse hermed.
Anbefalinger
Bemærk, at NIMH anbefaler visse behandlingsmuligheder for dem, der menes at have tilstanden:
Børn med PANDAS-relaterede tvangssymptomer vil have gavn af kognitiv adfærdsterapi (CBT) og / eller anti-obsessionel medicin. Undersøgelser viser, at de bedste resultater produceres fra kombinationen af CBT og en SSRI-medicin (såsom fluoxetin, fluvoxamin, sertralin eller paroxetin). Børn med PANDAS ser ud til at være usædvanligt følsomme over for bivirkninger af SSRI'er og anden medicin, så det er vigtigt at "START LAVT OG GÅ LANGSOMT !!" når du bruger disse lægemidler.
Ved at starte børn med lave doser af psykotrope lægemidler minimeres antallet og sværhedsgraden af negative bivirkninger. Hvis et barn ender med at få negative bivirkninger, mens det er på medicin, bør dosis reduceres med det samme. Bemærk, at psykotrope lægemidler ikke bør stoppes brat, fordi det kan være farligt.
Antibiotika
NIMH understreger, at hvis strep-infektionen stadig er til stede, er den bedste behandling for PANDAS antibiotika, herunder amoxicillin, penicillin, azithromycin og cephalosporiner. Ved positive halskulturer bør et enkelt antibiotikakur være tilstrækkeligt. Andre foranstaltninger inkluderer udskiftning af tandbørster og test af familiemedlemmer for strep for at begrænse risikoen for reinfektion.
Baseret på et lille antal sagsrapporter behandler nogle klinikere patienter, der viser symptomer på PANDAS med antibiotika, selv når streptokokforsøg er negative. Denne praksis kræver yderligere undersøgelse.
Immunbaserede terapier, herunder plasmaudveksling (dvs. plasmaferese) og intravenøs immunglobulin, er også blevet anvendt til effektiv behandling af symptomer relateret til PANDAS.
Steroider
Steroider er også blevet brugt til behandling af PANDAS. Resultaterne af steroidbehandling er imidlertid blandede med kun nogle rapporter om fordel og andre rapporter om forværring af tics. Desuden bør steroider kun bruges i en kort periode, fordi de kan være farlige, når de anvendes på lang sigt. Endelig kan patienter med PANDAS, der modtager steroider, opleve en rebound-effekt, hvilket resulterer i PANDAS-symptomer, der er endnu værre, end da steroiderne blev startet. Af disse grunde anbefales steroider normalt ikke til behandling hos børn, der har PANDAS.
Bemærk, at nogle gange kan en kort behandling med steroider hjælpe klinikere med at måle, hvilke patienter der reagerer på plasmaudveksling og intravenøs immunglobulin.
På en relateret note gælder den foregående behandlingsvejledning primært PANDAS ikke PANS, fordi PANS er en nyere diagnose uden testede behandlinger. Ikke desto mindre, hvis PANS ser ud til at være udløst af et infektiøst middel, kan behandling af infektionen dæmpe symptomerne på OCD og andre neuropsykiatriske symptomer. Derudover kan behandlinger, der fungerer for PANDAS, såsom immunbaserede terapier såvel som forebyggende strategier, også være nyttige ved behandling af symptomer relateret til PANS.
I to små kliniske forsøg viste profylaktisk behandling med antibiotika eller behandling før forekomst af streptokok-halsinfektion og PANDAS-symptomer at være effektive til at forhindre strep-infektioner og reducere gentagelser af PANDAS-symptomer.
Specifikt oplevede nogle børn, der tidligere oplevede PANDAS-relaterede symptomer flere måneder om året, langt færre forværringer, når de først fik profylaktiske antibiotika. Disse børn blev behandlet med enten penicillin eller azithromycin.
Analogt har behandling med profylaktiske antibiotika vist sig anvendelig med andre streptokokfølger, der har autoimmun oprindelse, såsom reumatisk feber og Sydenham chorea, hvilket giver yderligere støtte til denne intervention.